Развитие пищеварительной системы у новорожденных. Проблемы пищеварения грудничков: непроходимость, пилороспазм, срыгивания и рвота

Кормление грудью не сводится к процессу питания.
http://umnitsa-loshad.livejournal.com/255495.html - особенности усвоения грудного молока

2.2. Формирование пищеварительной системы ребенка и влияние на этот процесс смеси, воды и других непитательных жидкостей или лекарственных препаратов.

То же самое можно сказать не только о смесях, но и о любых других жидкостях (вода, глюкоза) и лекарственных препаратах. Не существует никаких физиологических оснований для допаивания ребенка на грудном вскармливании. Природа позаботилась о том, чтобы с молоком матери он получал достаточно жидкости. "На настоящий момент существует много исследований, определивших, что дети, находящиеся на исключительно грудном вскармливании не нуждаются в дополнительной воде, - эти исследования проводились в местах с разным климатом (как во влажном, так и в сухом) при разнице температур от 22-41°C (71.6-105.8°F) и относительной влажности 9-96% (см. ссылки после статьи)" .

Даже 1 ложка воды способна изменить состав микрофлоры незрелого кишечника поскольку проконтролировать ее состав на предмет патогенных бактерий невозможно. Вода в больших количествах (а врачи рекомендуют давать младенцам до 150-200 мл воды в сутки) может стать причиной:
а) "вымывания" полезной микрофлоры;
б) нарушения непроницаемости слизистой оболочки кишечника;
в) неоправданной нагрузки на незрелую выделительную систему;
г) недостатка молока у матери и недобора веса у ребенка (поскольку на эти 100-150 мл меньше ребенок высосет из материнской груди).

Что касается лекарственных препаратов, общее правило в случае с грудным ребенком должно быть таким - до 6 месяцев, в период наиболее интенсивного развития и становления ЖКТ, что-либо, кроме грудного молока, должно попадать в рот ребенка только по жизненным показаниям. В противном случае вред, нанесенный пищеварительной системе, может превысить пользу от применения препарата. Особенно это касается лекарственных средств, назначаемых "для профилактики газообразования" или "от кишечных колик". Дисбиоз кишечника в грудном возрасте является нормальным, физиологичным состоянием, связанным с незрелостью ЖКТ, и никакие препараты не помогут кишечнику созреть раньше срока. Скорее, напротив, отсрочат его созревание и формирование нормальной микрофлоры.

То же самое можно сказать и о тактике лечения так называемого "дисбактериоза" пробиотиками, но подробнее я коснусь этой темы чуть ниже, когда мы будем разбирать нормальный вид и частоту стула ребенка на ГВ.

Некоторые из многих полезных свойств грудного вскармливания — это легкость кормления. Каждая часть пищеварительного тракта имеет специфические функции, которые работают при транспортировке и переваривании пищевых продуктов, важных для роста вашего ребенка. Переваривание грудного молока играет важные функции, начиная от поглощения защитных антител, которые борются с бактериями и вирусами, для создания здоровых бактерий кишечника.

Анатомия и физиология детского пищеварительного тракта

Начнем с изучения анатомии детского пищеварения с момента, когда пища входит в рот, пока она не перейдет в подгузник вашего ребенка, и функции, которые происходят по пути. Вспомогательные органы чрезвычайно важны для правильного пищеварения и будут обсуждаться ниже.

• Рот. Рот детей играет роль приема пищи, а также место, где начинается переваривание некоторых питательных веществ. Некоторые новорожденные могут испытывать трудности с фиксацией или проблемами, связанными с такими состояниями, как заячья губа или расщелины неба.
• Пищевод. Он представляет собой трубку, которая соединяет рот с желудком и имеет две основные задачи — подталкивать пищу или жидкость из рта в желудок и останавливать обратный поток содержимого желудка.
• Желудок. Он отвечает за хранение проглоченной пищи, комбинирование и разложение пищи, а также регулирование выделения содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, первую часть тонкой кишки. Пищеварение происходит в трех фазах — головной (инициируется блуждающим нервом, когда что-то видит и пахнет какой-либо пищей), желудочной (вызванного потреблением пищи и контролируемой гастрином) и кишечной (регулируется гормонами, выделяющимися в тонком кишечнике).
• Тонкий кишечник. Он представляет собой трубчатый орган, разделенный на три части — двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку и подвздошную кишку. Он делает огромную работу, поскольку отвечает за переваривание и поглощение питательных веществ, витаминов, микроэлементов, жидкостей и электролитов. По сути, кислая частично переваренная пища из желудка сочетается с основными выделениями из поджелудочной железы, печени и кишечных желез. Пищеварительные ферменты из этих секретов отвечают за большую часть процесса пищеварения в тонком кишечнике — они разрушают белки грудного молока в аминокислоты; углеводы грудного молока в глюкозу и другие моносахариды; и жиры грудного молока в глицерин и жирные кислоты. Кишечная стенка должна быть очень сильной, чтобы справляться с работой, которую она выполняет. Его сила исходит из того факта, что он имеет четыре различных слоя — серозную, мышечную, подслизистую и мышечную. Поверхность кишечника значительно увеличивается благодаря наличию ворсинок и микроворсинок, с помощью которых поглощаются конечные продукты пищеварения.
• Толстая кишка. Она изгибается вверх от конца тонкой кишки, через брюшную полость и до прямой кишки. В основном отвечает за поглощение воды и электролитов.
• Прямая. «Сфинктер О’Бейрна» регулирует поток отходов из сигмовидной кишки в прямую кишку, которая является зоной для хранения отходов пищеварения. Внутренние и внешние анальные сфинктеры регулируют поток фекального вещества из прямой кишки.

Вспомогательные органы детского пищеварительного тракта

В дополнение к самому тракту пищеварения есть несколько вспомогательных органов, которые важны при переваривании пищи. К ним относятся:

• Слюнные железы. Слюнные железы во рту вырабатывают слюнные ферменты. Подчелюстные, подъязычные и околоушные железы производят слюну, которая содержит амилазу, фермент, ответственный за начало переваривания углеводов.
• Печень. Печень фактически самый большой орган в организме. Он отвечает за белковый и углеводный обмен и хранение гликогена и витаминов. Он также помогает в формировании, хранении и устранении желчи и играет роль в метаболизме жиров. Печень — место, где захватываются токсины и иногда хранятся для защиты остальной части тела.
• Желчный пузырь. Желчный пузырь — это крошечный мешочек, который опирается на нижнюю область печени. Здесь собирается желчь (которая состоит из солей, необходимых для пищеварения и всасывания жиров) из печени. «Сфинктер Одди» регулирует поток желчи в двенадцатиперстную кишку. Подобно печени, желчный пузырь помогает в составе, хранении и удалении желчи и играет роль в переваривании жира.
• Поджелудочная железа. Поджелудочная железа создает щелочные (или нейтральные) выделения, которые принимают участие в смещении кислой частично переваренной пищи (также называемой химусом) из желудка. Эти выделения содержат ферменты, которые необходимы для поглощения жиров, белков и углеводов. Хотя эти пищеварительные ферменты производятся в «экзокринной» поджелудочной железе, многие люди более знакомы с гормональным инсулином, который производится в «эндокринных» частях поджелудочной железы.

Грудное молоко также содержит ферменты, которые помогают в пищеварении, такие как амилаза, липаза и протеаза. Это важно для младенцев, поскольку пищеварительные ферменты отсутствуют на уровне взрослых, до тех пор, пока младенцы не достигнут шестимесячного возраста.

В целом, части пищеварительной системы работают вместе, чтобы принимать в пищу, транспортировать ее дальше в систему пищеварительного тракта, механически и химически разрушать ее и поглощать питательные вещества, а затем уничтожать лишний материал как отходы.

Различия между желудочно-кишечной системой младенцев и взрослых

Существует несколько анатомических, а также функциональных различий между пищеварительным трактом младенцев и взрослых.

• Различия в голове и шее. У младенца язык больше по отношению к полости рта, и на боках языка имеются дополнительные жировые подушечки, которые помогают сосать. Кроме того, гортань или голосовой ящик находится выше у младенцев, чем у взрослых, а надгортанник лежит над мягким небом для обеспечения дополнительной защиты дыхательных путей.
• Различия пищевода. У новорожденного ребенка пищевод составляет около 11,5 см в длину (против 24 см у взрослых), а нижний сфинктер пищевода составляет около 1 см в диаметре. Довольно часто при рождении тонкая всасывающая трубка проходит через пищевод, чтобы гарантировать, что этот сфинктер открыт. Дефекты пищевода, которые не являются редкостью, включают атрезию (состояние, при котором пищевод полностью закрыт) и свищи (состояние, в котором существует связь между пищеводом и другим органом, таким как трахея).
• Различия в желудке. Новорожденный желудок может удерживать только 1/4 и 1/2 чашки жидкости (против 14 чашек у взрослых!). Пищеварительная активность желудка одинакова у младенцев и взрослых. Желудочные железы желудка включают париетальные клетки, которые продуцируют соляную кислоту и собственный фактор. Главные клетки в этих железах выделяют пепсиноген, который превращается в пепсин, разрушая белки в желудочном соке. Удивительно, что звуки кишечника уже существуют через час после рождения, а теменные клетки начинают работать сразу после рождения. PH желудка составляет менее 4 в течение первых 7-10 дней жизни.
• Тонкий кишечник. Существуют также анатомические различия в тонком кишечнике. У младенца он составляет от 255 до 305 см в длину, а у взрослого — от 610 до 800 см.
• Толстая кишка. Сначала кишечник младенца является стерильным. Однако в течение нескольких часов устанавливаются E. Coli, Clostridium и Streptococcus. Сбор бактерий в тракте необходим для пищеварения и образования витамина K, витамина, который важен для свертывания крови. Так как требуется некоторое время, чтобы это было произведено после рождения, младенцам обычно дают укол витамина К при родах.
• Опорожнение. Первый стул прошел называется меконий. Меконий густой, липкий и смолистый. Он черный или темно-зеленый по цвету и состоит из слизи, белого сырного вещества, присутствующего на коже ребенка, лануго (тонкие волосы, присутствующие на коже ребенка), гормоны и углеводы. Крайне необходимо, чтобы у новорожденного был стул в течение 24 часов после рождения.

Здоровые кишечные бактерии

В последние годы мы больше узнаем о кишечных бактериях и их важности во всем: от физического здоровья до эмоционального благополучия. Грудное вскармливание обычно приводит к колонизации толстой кишки с правильным балансом здоровых бактерий. Вместо того, чтобы работать на ферментах только в пищеварительном тракте, здоровые кишечные бактерии очень важны для правильного пищеварения продуктов и в результате поглощения питательных веществ, необходимых для роста и развития. Когда мы узнаем больше о том, как связана микробиома младенческой кишки с грудным вскармливанием, вполне вероятно, что нынешние рекомендации по грудному вскармливанию станут еще сильнее.

Пищеварительный тракт ребенка отличается от взрослых несколькими способами и представляет собой процесс, включающий множество различных органов и несколько шагов. От обеспечения пищеварительных ферментов, для создания здоровых кишечных бактерий, грудное молоко может привести вашего ребенка к здоровому старту.

Во внеутробном периоде желудочно-кишечный тракт является единственным источником получения питательных веществ и воды, необходимых как для поддержания жизни, так и для роста и развития плода.

Особенности пищеварительной системы у детей

Анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы

У детей раннего возраста (особенно новорожденных) имеется ряд морфологических особенностей, общих для всех отделов желудочно-кишечного тракта:

• тонкая, нежная, сухая, легкоранимая слизистая оболочка;
• богато васкуляризированный подслизистый слой, состоящий преимущественно из рыхлой клетчатки;
• недостаточно развитые эластическая и мышечная ткани;
• низкая секреторная функция железистой ткани, отделяющей малое количество пищеварительных соков с низким содержанием ферментов.

Эти особенности пищеварительной системы затрудняют переваривание пищи, если последняя не соответствует возрасту ребенка, снижают барьерную функцию желудочно-кишечного тракта и приводят к частым заболеваниям, создают предпосылки к общей системной реакции на любое патологическое воздействие и требуют очень внимательного и тщательного ухода за слизистыми оболочками.

Полость рта у ребенка

У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни полость рта имеет ряд особенностей, обеспечивающих акт сосания. К ним относятся: относительно малый объем полости рта и большой язык, хорошее развитие мышц рта и щек, валикообразные дубликатуры слизистой оболочки десен и поперечные складки на слизистой оболочке губ, жировые тела (комочки Биша) в толще щек, отличающиеся значительной упругостью в связи с преобладанием в них твердых жирных кислот. Слюнные железы недостаточно развиты. Однако недостаточное слюноотделение объясняется в основном незрелостью регулирующих его нервных центров. По мере их созревания количество слюны увеличивается, в связи с чем в 3 -4-месячном возрасте у ребенка нередко появляется так называемое физиологическое слюнотечение вследствие не выработанного еще автоматизма ее проглатывания.

У новорождённого и детей грудного возраста полость рта имеет относительно небольшие размеры. Губы у новорождённых толстые, на их внутренней поверхности присутствуют поперечные валики. Круговая мышца рта развита хорошо. Щёки у новорождённых и детей раннего возраста округлые и выпуклые за счёт наличия между кожей и хорошо развитой щёчной мышцей округлого жирового тела (жировых комочков Биша), которое в последующем, начиная с 4-летнего возраста, постепенно атрофируется.

Твёрдое нёбо плоское, его слизистая оболочка образует слабо выраженные поперечные складки, бедна железами. Мягкое нёбо относительно короткое, располагается почти горизонтально. Нёбная занавеска не касается задней стенки глотки, что обеспечивает ребёнку возможность дыхания во время сосания. С появлением молочных зубов происходит значительное увеличение размеров альвеолярных отростков челюстей, и свод твёрдого нёба как бы поднимается. Язык у новорождённых короткий, широкий, толстый и малоподвижный, на слизистой оболочке видны хорошо выраженные сосочки. Язык занимает всю полость рта: при закрытой ротовой полости соприкасается со щеками и твёрдым нёбом, выступает вперёд между челюстями в преддверие рта.

Слизистая оболочка полости рта

Слизистая оболочка полости рта у детей, особенно раннего возраста, тонкая и легко ранимая, что необходимо учитывать при обработке полости рта. Слизистая оболочка дна ротовой полости образует заметную складку, покрытую большим количеством ворсинок. Выпячивание в виде валика присутствует и на слизистой оболочке щёк в щели между верхней и нижней челюстями, Кроме того, поперечные складки (валики) имеются и на твёрдом нёбе, валикообразные утолщения - на дёснах. Все эти образования обеспечивают герметизацию ротовой полости в процессе сосания. На слизистой оболочке в области твёрдого нёба по средней линии у новорождённых располагаются узелки Бона - желтоватые образования - ретенционные кисты слюнных желёз, исчезающие к концу первого месяца жизни.

Слизистая оболочка полости рта у детей первых 3-4 мес жизни относительно сухая, что обусловлено недостаточным развитием слюнных желёз и дефицитом слюны. Слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные, мелкие железы слизистой оболочки рта) у новорождённого характеризуются низкой секреторной активностью и выделяют очень небольшое количество густой вязкой слюны, необходимой для склеивания губ и герметизации ротовой полости во время сосания. Функциональная активность слюнных желёз начинает увеличиваться в возрасте 1,52 мес; у 34месячных детей слюна нередко вытекает изо рта в связи с незрелостью регуляции слюноотделения и заглатывания слюны (физиологическое слюнотечение). Наиболее интенсивный рост и развитие слюнных желёз происходит в возрасте между 4 мес и 2 годами. К 7 годам у ребёнка вырабатывается столько же слюны, сколько и у взрослого. Реакция слюны у новорождённых чаще нейтральная или слабокислая. С первых дней жизни в слюне содержатся осамилаза и другие ферменты, необходимые для расщепления крахмала и гликогена. У новорождённых концентрация амилазы в слюне низкая, в течение первого года жизни её содержание и активность значительно возрастают, достигая максимального уровня в 2-7 лет.

Глотка и гортань у ребенка

Глотка новорождённого имеет форму воронки, её нижний край проецируется на уровне межпозвонкового диска между С И| и C 1 V . К подростковому возрасту он опускается на уровень C vl -C VII . Гортань у грудных детей также имеет воронкообразную форму и располагается иначе, чем у взрослых. Вход в гортань располагается высоко над нижнезадним краем нёбной занавески и соединён с полостью рта. Пища движется по сторонам от выступающей гортани, поэтому ребёнок может одновременно дышать и глотать, не прерывая сосания.

Сосание и глотание у ребенка

Сосание и глотание - врождённые безусловные рефлексы. У здоровых и зрелых новорождённых они уже сформированы к моменту рождения. При сосании губы ребёнка плотно захватывают сосок груди. Челюсти сдавливают его, и сообщение между полостью рта и наружным воздухом прекращается. В полости рта ребёнка создаётся отрицательное давление, чему способствует опускание нижней челюсти вместе с языком вниз и назад. Затем в разреженное пространство полости рта поступает грудное молоко. Все элементы жевательного аппарата новорождённого приспособлены для процесса сосания груди: десневая мембрана, выраженные нёбные поперечные складки и жировые тела в щеках. Приспособлением полости рта новорождённого к сосанию также служит физиологическая младенческая ретрогнатия, которая в дальнейшем превращается в ортогнатию. В процессе сосания ребёнок производит ритмические движения нижней челюстью спереди назад. Отсутствие суставного бугорка облегчает сагиттальные движения нижней челюсти ребёнка.

Пищевод ребенка

Пищевод - мышечная трубка веретенообразной формы, выстланная изнутри слизистой оболочкой. К рождению пищевод сформирован, его длина у новорождённого составляет 10-12 см, в возрасте 5 лет - 16 см, а в 15 лет - 19 см. Соотношение между длиной пищевода и длиной тела остаётся относительно постоянным и составляет примерно 1:5. Ширина пищевода у новорождённого - 5-8 мм, в 1 год - 10-12 мм, к 3-6 годам - 13-15 мм и к 15 годам - 18-19 мм. Размеры пищевода необходимо учитывать при фибро-эзо-фаго-гастродуоденоскопии (ФЭГДС), дуоденальном зондировании и промывании желудка.

Анатомические сужения пищевода у новорождённых и детей первого года жизни выражены слабо и формируются с возрастом. Стенка пищевода у новорождённого тонкая, мышечная оболочка развита слабо, она интенсивно растёт до 12-15 лет. Слизистая оболочка пищевода у детей грудного возраста бедна железами. Продольные складки появляются в возрасте 2-2,5 лет. Подслизистая оболочка развита хорошо, богата кровеносными сосудами.

Вне акта глотания переход глотки в пищевод закрыт. Перистальтика пищевода возникает при глотательных движениях.

Желудочно-кишечный тракт и размеры пищевода у детей в зависимости от возраста.

При проведении обезболивания и процессе интенсивной терапии нередко производится зондирование желудка, поэтому анестезиолог должен знать возрастные размеры пищевода (таблице).

Таблица. Размеры пищевода у детей в зависимости от возраста

У детей раннего возраста отмечается физиологическая слабость кардиального сфинктера и в то же время хорошее развитие мышечного слоя привратника. Все это предрасполагает к срыгиванию и рвоте. Об этом необходимо помнить при проведении анестезии, особенно с использованием миорелаксантов, так как в этих случаях возможна регургитация - пассивное (и поэтому поздно замечаемое) вытекание содержимого желудка, что может привести к его аспирации и развитию тяжелой аспирационной пневмонии.

Емкость желудка увеличивается пропорционально возрасту до 1-2 лет. Дальнейшее увеличение связано не только с ростом тела, но и с особенностями питания. Примерные величины емкости желудка у новорожденных и грудных детей представлены в таблице.

Таблица. Емкость желудка у детей раннего возраста

Каковы размеры пищевода у детей?

Указанные величины весьма приблизительны, особенно в условиях патологии. Например, при непроходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта стенки желудка могут растягиваться, что ведет к увеличению его емкости в 2-5 раз.

Физиология желудочной секреции у детей разного возраста в принципе не отличается от таковой у взрослых. Кислотность желудочного сока может быть несколько ниже, чем у взрослых, но это часто зависит от характера питания. рН желудочного сока у грудных детей 3,8-5,8, у взрослых в разгар пищеварения до 1,5-2,0.

Моторика желудка в нормальных условиях зависит от характера питания, а также от нейрорефлекторных импульсов. Высокая активность блуждающего нерва стимулирует гастроспазм, а спланхнического нерва - спазм привратника.

Время прохождения пищи (химуса) по кишечнику у новорожденных составляет 4-18 часов, у более старших детей - до суток. Из этого времени 7-8 часов тратится на прохождение по тонкому кишечнику и 2-14 часов - по толстому. При искусственном вскармливании грудных детей время переваривания может доходить до 48 часов.

Желудок ребенка

Особенности желудка ребенка

Желудок новорождённого имеет форму цилиндра, бычьего рога или рыболовного крючка и расположен высоко (входное отверстие желудка находится на уровне T VIII -T IX , а отверстие привратника - на уровне Т х1 -Т х|1). По мере роста и развития ребёнка желудок опускается, и к возрасту 7 лет его входное отверстие (при вертикальном положении тела) проецируется между Т Х| и Т Х|| , а выходное - между Т х|| и L,. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, но как только ребёнок начинает ходить, он постепенно принимает более вертикальное положение.

Кардиальная часть, дно и пилорический отдел желудка у новорождённого выражены слабо, привратник широкий. Входная часть желудка нередко располагается над диафрагмой, угол между абдоминальной частью пищевода и прилегающей к нему стенкой дна желудка недостаточно выражен, мышечная оболочка кардиального отдела желудка также развита слабо. Клапан Губарева (складка слизистой оболочки, вдающаяся в полость пищевода и препятствующая обратному забросу пищи) почти не выражен (развивается к 8-9 мес жизни), кардиальный сфинктер функционально неполноценен, в то время как пилорический отдел желудка функционально хорошо развит уже при рождении ребёнка.

Указанные особенности обусловливают возможность заброса содержимого желудка в пищевод и развитие пептического поражения его слизистой оболочки. Кроме того, склонность детей первого года жизни к срыгиванию и рвоте связана с отсутствием плотного обхватывания пищевода ножками диафрагмы, а также нарушением иннервации при повышенном внутрижелудочном давлении. Срыгиванию способствует также заглатывание воздуха при сосании (аэрофагия) при неправильной технике вскармливания, короткой уздечке языка, жадном сосании, слишком быстром выделении молока из груди матери.

В первые недели жизни желудок располагается в косой фронтальной плоскости, спереди полностью прикрыт левой долей печени, в связи с чем дно желудка в положении лёжа располагается ниже антральнопилорического отдела, поэтому для предупреждения аспирации после кормления детям следует придавать возвышенное положение. К концу первого года жизни желудок удлиняется, а в период от 7 до 11 лет приобретает форму, аналогичную форме взрослого. К 8 годам завершается формирование его кардиальной части.

Анатомическая ёмкость желудка новорождённого составляет 30-35 см 3 , к 14му дню жизни она возрастает до 90 см 3 . Физиологическая вместимость меньше анатомической, и в первый день жизни составляет лишь 7-10 мл; к4му дню после начала энтерального питания она возрастает до 40-50 мл, а к 10-му дню - до 80 мл. В последующем ёмкость желудка ежемесячно увеличивается на 25 мл и к концу первого года жизни составляет 250-300 мл, а к 3 годам - 400-600 мл. Интенсивное возрастание ёмкости желудка начинается после 7 лет и к 10-12 годам составляет 1300-1500 мл.

Мышечная оболочка желудка у новорождённого развита слабо, она достигает своей максимальной толщины только к 15-20 годам. Слизистая оболочка желудка у новорождённого толстая, складки высокие. В течение первых 3 мес жизни поверхность слизистой оболочки увеличивается в 3 раза, что способствует лучшему перевариванию молока. К 15 годам поверхность слизистой оболочки желудка увеличивается в 10 раз. С возрастом увеличивается количество желудочных ямок, в которые открываются отверстия желудочных желёз. Желудочные железы к рождению морфологически и функционально развиты недостаточно, их относительное количество (на 1 кг массы тела) у новорождённых в 2,5 раза меньше, чем у взрослых, но быстро увеличивается с началом энтерального питания.

Секреторный аппарат желудка у детей первого года жизни развит недостаточно, функциональные способности его низкие. Желудочный сок ребёнка грудного возраста содержит те же составные части, что и желудочный сок взрослого: соляную кислоту, химозин (створаживает молоко), пепсины (расщепляют белки на альбумозы и пептоны) и липазу (расщепляет нейтральные жиры на жирные кислоты и глицерин).

Для детей первых недель жизни характерна очень низкая концентрация соляной кислоты в желудочном соке и его низкая общая кислотность. Она значительно возрастает после введения прикорма, т.е. при переходе с лактотрофного питания к обычному. Параллельно понижению рН желудочного сока увеличивается активность карбоангидразы, которая участвует в образовании ионов водорода. У детей первых 2 мес жизни значение рН в основном определяется водородными ионами молочной кислоты, а в последующем - соляной.

Синтез протеолитических ферментов главными клетками начинается в антенатальном периоде, но их содержание и функциональная активность у новорождённых низкие и постепенно увеличиваются с возрастом. Ведущую роль в гидролизе белков у новорождённых играет фетальный пепсин, обладающий более высокой протеолитической активностью. У детей грудного возраста отмечены значительные колебания активности протеолитических ферментов в зависимости от характера вскармливания (при искусственном - показатели активности выше). У детей первого года жизни (в отличие от взрослых) отмечают высокую активность желудочной липазы, которая обеспечивает гидролиз жиров в отсутствие жёлчных кислот в нейтральной среде.

Низкие концентрации соляной кислоты и пепсинов в желудке у новорождённых и детей грудного возраста определяют пониженную защитную функцию желудочного сока, но вместе с тем способствуют сохранности Ig, которые поступают с молоком матери.

В первые месяцы жизни моторная функция желудка снижена, перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен. Частота перистальтических сокращений у новорождённых наименьшая, затем активно нарастает и после 3 лет стабилизируется. К 2 годам структурные и физиологические особенности желудка соответствуют таковым взрослого человека. У грудных детей возможно повышение тонуса мускулатуры желудка в пилорическом отделе, максимальным проявлением которого является пилороспазм. В старшем возрасте иногда наблюдают кардиоспазм. Частота перистальтических сокращений у новорождённых наименьшая, затем активно нарастает и после 3 лет стабилизируется.

У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, при этом пилорическая часть находится вблизи срединной линии, а малая кривизна обращена кзади. По мере того как ребенок начинает ходить, ось желудка становится более вертикальной. К 7-11 годам он расположен так же, как у взрослых. Емкость желудка у новорожденных составляет 30 - 35 мл, к 1 году увеличивается до 250 - 300 мл, к 8 годам достигает 1000 мл. Кардиальный сфинктер у грудных детей развит очень слабо, а пилорический функционирует удовлетворительно. Это способствует срыгиванию, часто наблюдаемому в этом возрасте, особенно при растяжении желудка вследствие заглатывания воздуха во время сосания ("физиологическая аэрофагия"). В слизистой оболочке желудка детей раннего возраста меньше желез, чем у взрослых. И хотя некоторые из них начинают функционировать еще внутриутробно, в целом секреторный аппарат желудка у детей первого года жизни развит недостаточно и функциональные способности его низкие. Состав желудочного сока у детей такой же, как у взрослых (соляная кислота, молочная кислота, пепсин, сычужный фермент, липаза, хлорид натрия), но кислотность и ферментная активность значительно более низкие, что не только сказывается на пищеварении, но определяет и низкую барьерную функцию желудка. Это делает абсолютно необходимым тщательное соблюдение санитарно-гигиенического режима во время кормления детей (туалет груди, чистота рук, правильное сцеживание молока, стерильность сосок и бутылочек). В последние годы установлено, что бактерицидные свойства желудочного сока обеспечивает лизоцим, вырабатываемый клетками поверхностного эпителия желудка.

Созревание секреторного аппарата желудка происходит раньше и интенсивнее у детей, находящихся на искусственном вскармливании, что связано с адаптацией организма к более трудно перевариваемой пище. Функциональное состояние и ферментная активность зависят от многих факторов: состава ингредиентов и их количества, эмоционального тонуса ребенка, физической его активности, общего состояния. Общеизвестно, что жиры подавляют желудочную секрецию, белки стимулируют ее. Угнетенное настроение, лихорадка, интоксикация сопровождаются резким снижением аппетита, т. е. уменьшением выделения желудочного сока. Всасывание в желудке незначительно и в основном касается таких веществ, как соли, вода, глюкоза, и лишь частично - продуктов расщепления белка. Моторика желудка у детей первых месяцев жизни замедлена, перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен. Сроки эвакуации пищи из желудка зависят от характера вскармливания. Так, женское молоко задерживается в желудке 2 -3 ч, коровье - более длительное время (3-4 ч и даже до 5 ч в зависимости от буферных свойств молока), что свидетельствует о трудностях переваривания последнего и необходимости перехода на более редкие кормления.

Кишечник ребенка

Кишечник начинается от привратника желудка и заканчивается заднепроходным отверстием. Различают тонкую и толстую кишки. Тонкую кишку подразделяют на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную; толстую кишку - на слепую, ободочную (восходящую, поперечную, нисходящую, сигмовидную) и прямую кишки. Относительная длина тонкой кишки у новорождённого большая: на 1 кг массы тела приходится 1 м, а у взрослых - всего 10 см.

У детей кишечник относительно длиннее, чем у взрослых (у грудного ребенка он превышает длину тела в 6 раз, у взрослых - в 4 раза), но абсолютная его длина индивидуально колеблется в больших пределах. Слепая кишка и аппендикс подвижны, последний часто располагается атипично, затрудняя тем самым диагностику при воспалении. Сигмовидная кишка относительно большей длины, чем у взрослых, и у некоторых детей даже образует петли, что способствует развитию первичных запоров. С возрастом эти анатомические особенности исчезают. В связи со слабой фиксацией слизистой и подслизистой оболочек прямой кишки возможно ее выпадение при упорных запорах и тенезмах у ослабленных детей. Брыжейка более длинная и легкорастяжимая, в связи с чем легко возникают перекруты, инвагинации и т. д. Сальник у детей до 5 лет короткий, поэтому возможность локализации перитонита на ограниченном участке брюшной полости почти исключается. Из гистологических особенностей следует отметить хорошую выраженность ворсинок и обилие мелких лимфатических фолликулов.

Все функции кишечника (пищеварительная, всасывательная, барьерная и двигательная) у детей отличаются от таковых взрослых. Процесс пищеварения, начинающийся в полости рта и желудке, продолжается в тонком кишечнике под влиянием сока поджелудочной железы и желчи, выделяющихся в двенадцатиперстную кишку, а также кишечного сока. Секреторный аппарат киитечника к моменту рождения ребенка в целом сформирован, и даже у самых маленьких детей в кишечном соке определяются те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, эрепсин, липаза, амилаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза), но значительно менее активные. В толстом кишечнике секретируется только слизь. Под влиянием кишечных ферментов, главным образом поджелудочной железы, происходит расщепление белков, жиров и углеводов. Особенно напряженно идет процесс переваривания жиров из-за малой активности липолитических ферментов.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, эмульгированные желчью липиды на 50% расщепляются под влиянием липазы материнского молока. Переваривание углеводов происходит в тонком кишечнике пристеночно под влиянием амилазы панкреатического сока и локализованных в щеточной кайме энтероцитов 6 дисахаридаз. У здоровых детей только небольшая часть Сахаров не подвергается ферментативному расщеплению и превращается в толстом кишечнике в молочную кислоту путем бактериального разложения (брожения). Процессы гниения в кишечнике здоровых грудных детей не происходят. Продукты гидролиза, образовавшиеся в результате полостного и пристеночного пищеварения, всасываются в основном в тонком кишечнике: глюкоза и аминокислоты в кровь, глицерин и жирные кислоты - в лимфу. При этом играют роль как пассивные механизмы (диффузия, осмос), так и активный транспорт с помощью веществ-переносчиков.

Особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь определяют у детей младшего возраста более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию изза высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов, микробов и других патогенных факторов. Легче всего усваиваются составные компоненты женского молока, белок и жиры которого у новорожденных частично всасываются нерасщепленными.

Двигательная (моторная) функция кишечника осуществляется у детей очень энергично за счет маятникообразных движений, перемешивающих пищу, и перистальтических, продвигающих пищу к выходу. Активная моторика отражается на частоте опорожнения кишечника. У грудных детей дефекация происходит рефлекторно, в первые 2 нед жизни до 3 - 6 раз в сутки, затем реже, к концу первого года жизни она становится произвольным актом. В первые 2 - 3 дня после рождения ребенок выделяет меконий (первородный кал) зеленовато-черного цвета. Он состоит из желчи, эпителиальных клеток, слизи, энзимов, проглоченных околоплодных вод. Испражнения здоровых новорожденных, находящихся на естественном вскармливании, имеют кашицеобразную консистенцию, золотисто-желтую окраску, кисловатый запах. У более старших детей стул бывает оформленным, 1-2 раза в сутки.

Двенадцатиперстная кишка ребенка

Двенадцатиперстная кишка новорождённого имеет кольцевидную форму (изгибы формируются позже), её начало и конец расположены на уровне L. У детей старше 5 мес верхняя часть двенадцатиперстной кишки находится на уровне Т Х|1 ; нисходящая часть постепенно опускается к 12 годам до уровня L IM L IV . У детей раннего возраста двенадцатиперстная кишка весьма подвижна, но к 7 годам вокруг неё появляется жировая ткань, которая фиксирует кишку, уменьшая её подвижность.

В верхней части двенадцатиперстной кишки происходят ощелачивание кислого желудочного химуса, подготовка к действию ферментов, которые поступают из поджелудочной железы и образуются в кишечнике, и смешивание с жёлчью. Складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у новорождённых ниже, чем у детей старшего возраста, дуоденальные железы имеют небольшие размеры, разветвлены слабее, чем у взрослых. Двенадцатиперстная кишка оказывает регулирующее влияние на всю пищеварительную систему посредством гормонов, выделяемых эндокринными клетками её слизистой оболочки.

Тонкая кишка ребенка

Тощая кишка занимает примерно 2/5, а подвздошная 3/5 длины тонкой кишки (без двенадцатиперстной кишки). Подвздошная кишка заканчивается илеоцекальным клапаном (баугиниевой заслонкой). У детей раннего возраста отмечают относительную слабость илеоцекального клапана, в связи с чем содержимое слепой кишки, наиболее богатое бактериальной флорой, может забрасываться в подвздошную кишку, обусловливая высокую частоту воспалительного поражения её терминального отдела.

Тонкая кишка у детей занимает непостоянное положение, зависящее от степени её наполнения, положения тела, тонуса кишок и мышц передней брюшной стенки. По сравнению со взрослыми кишечные петли лежат более компактно (в связи с относительно большими размерами печени и недоразвитием малого таза). После 1 года жизни, по мере развития малого таза, расположение петель тонкой кишки становится более постоянным.

В тонкой кишке грудного ребёнка содержится сравнительно много газов, объём которых постепенно уменьшается вплоть до полного исчезновения к 7 годам (у взрослых в норме газов в тонкой кишке нет).

Слизистая оболочка тонкая, богато васкуляризирована и обладает повышенной проницаемостью, особенно у детей первого года жизни. Кишечные железы у детей более крупные, чем у взрослых. Количество их значительно увеличивается на протяжении первого года жизни. В целом гистологическое строение слизистой оболочки становится аналогичным таковому у взрослых к 5-7 годам. У новорождённых в толще слизистой оболочки присутствуют одиночные и групповые лимфоидные фолликулы. Вначале они разбросаны по всей кишке, а в последующем группируются преимущественно в подвздошной кишке в виде групповых лимфатических фолликулов (пейеровых бляшек). Лимфатические сосуды многочисленны, имеют более широкий просвет, чем у взрослых. Лимфа, оттекающая от тонкой кишки, не проходит через печень, и продукты всасывания попадают непосредственно в кровь.

Мышечная оболочка, особенно её продольный слой, у новорождённых развита слабо. Брыжейка у новорождённых и детей раннего возраста короткая, значительно увеличивается в длину в течение первого года жизни.

В тонкой кишке происходят основные этапы сложного процесса расщепления и всасывания пищевых веществ при совместном действии кишечного сока, жёлчи и секрета поджелудочной железы. Расщепление пищевых веществ с помощью ферментов происходит как в полости тонкой кишки (полостное пищеварение), так и непосредственно на поверхности её слизистой оболочки (пристеночное, или мембранное, пищеварение, которое доминирует в грудном возрасте в периоде молочного питания).

Секреторный аппарат тонкой кишки к рождению в целом сформирован. Даже у новорождённых в кишечном соке можно определить те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназу, щелочную фосфатазу, липазу, амилазу, мальтазу, нуклеазу), однако активность их более низкая и увеличивается с возрастом. К особенностям усвоения белка у детей раннего возраста следует отнести высокое развитие пиноцитоза эпителиоцитами слизистой оболочки кишки, вследствие чего белки молока у детей первых недель жизни могут переходить в кровь в малоизменённом виде, что может приводить к появлению AT к белкам коровьего молока. У детей старше года белки подвергаются гидролизу с образованием аминокислот.

Уже с первых дней жизни ребёнка все отделы тонкой кишки обладают достаточно высокой гидролитической активностью. Дисахаридазы в кишечнике появляются ещё в пренатальном периоде. Активность мальтазы достаточно высока к рождению и остаётся таковой у взрослых, несколько позже нарастает активность сахаразы. На первом году жизни наблюдают прямую корреляцию между возрастом ребёнка и активностью мальтазы и сахаразы. Активность лактазы быстро нарастает в последние недели гестации, а после рождения прирост активности уменьшается. Высокой она остаётся на протяжении периода грудного вскармливания, к 4-5 годам происходит значительное её снижение, наименьшая она у взрослых. Следует отметить, что рлактоза женского молока абсорбируется медленнее, чем ослактоза коровьего молока, и частично поступает в толстую кишку, что способствует формированию грамположительной кишечной микрофлоры у детей, находящихся на грудном вскармливании.

Из-за низкой активности липазы особенно напряжённо происходит процесс переваривания жиров.

Брожение в кишечнике грудных детей дополняет ферментативное расщепление пищи. Гниение в кишечнике здоровых детей первых месяцев жизни отсутствует.

Всасывание тесно связано с пристеночным пищеварением и зависит от структуры и функции клеток поверхностного слоя слизистой оболочки тонкой кишки.

Толстая кишка ребенка

Толстая кишка у новорождённого имеет длину в среднем 63 см. К концу первого года жизни она удлиняется до 83 см, а в последующем её длина примерно равна росту ребёнка. К рождению толстая кишка не заканчивает своего развития. У новорождённого нет сальниковых отростков (появляются на 2-й год жизни ребёнка), ленты ободочной кишки едва намечены, гаустры ободочной кишки отсутствуют (появляются после 6 мес). Ленты ободочной кишки, гаустры и сальниковые отростки окончательно формируются к 6-7 годам.

Слепая кишка у новорождённых имеет коническую или воронкообразную форму, ширина её преобладает над длиной. Расположена она высоко (у новорождённого непосредственно под печенью) и в правую подвздошную ямку опускается к середине подросткового возраста. Чем выше расположена слепая кишка, тем больше недоразвита восходящая ободочная кишка. Илеоцекальный клапан у новорождённых имеет вид небольших складок. Илеоцекальное отверстие кольцевидное или треугольное, зияет. У детей старше года оно становится щелевидным. Червеобразный отросток у новорождённого имеет конусовидную форму, вход в него широко открыт (клапан формируется на первом году жизни). Червеобразный отросток обладает большой подвижностью из-за длинной брыжейки и может помещаться в любой части полости живота, в том числе ретроцекально. После рождения в червеобразном отростке появляются лимфоидные фолликулы, получающие максимальное развитие к 10-14 годам.

Ободочная кишка окружает петли тонкой кишки. Восходящая её часть у новорождённого очень короткая (2-9 см) и увеличивается после того, как толстая кишка займёт своё окончательное положение. Поперечная часть ободочной кишки у новорождённого обычно имеет косое положение (левый её изгиб расположен выше правого) и только к 2 годам занимает горизонтальное положение. Брыжейка поперечной части ободочной кишки у новорождённого короткая (до 2 см), в течение 1,5 лет её ширина увеличивается до 5-8,5 см, благодаря чему кишка приобретает возможность легко перемещаться при заполнении желудка и тонкой кишки. Нисходящая часть ободочной кишки у новорождённого имеет меньший диаметр, чем другие части толстой кишки. Она слабо подвижна и редко имеет брыжейку.

Сигмовидная кишка у новорождённого относительно длинная (12-29 см) и подвижная. До 5 лет она располагается высоко в брюшной полости вследствие недоразвития малого таза, а затем опускается в него. Подвижность её обусловлена длинной брыжейкой. К 7 годам кишка теряет свою подвижность в результате укорочения брыжейки и скопления вокруг неё жировой ткани. Толстая кишка обеспечивает резорбцию воды и эвакуаторно-резервуарную функцию. В ней завершается всасывание переваренной пищи, расщепляются оставшиеся вещества (как под влиянием ферментов, поступающих из тонкой кишки, так и бактерий, населяющих толстую кишку), происходит формирование каловых масс.

Слизистая оболочка толстой кишки у детей характеризуется рядом особенностей: углублены крипты, эпителий более плоский, выше скорость его пролиферации. Сокоотделение толстой кишки в обычных условиях незначительно; однако оно резко возрастает при механическом раздражении слизистой оболочки.

Прямая кишка ребенка

Прямая кишка у новорождённого имеет цилиндрическую форму, не имеет ампулы (её формирование происходит в первом периоде детства) и изгибов (формируются одновременно с крестцовым и копчиковым изгибами позвоночника), складки её не выражены. У детей первых месяцев жизни прямая кишка относительно длинная и плохо фиксирована, поскольку жировая клетчатка не развита. Окончательное положение прямая кишка занимает к 2 годам. У новорождённого мышечная оболочка развита слабо. Благодаря хорошо развитой подслизистой оболочке и слабой фиксации слизистой оболочки относительно подслизистой, а также недостаточному развитию сфинктера заднего прохода у детей раннего возраста нередко возникает её выпадение. Заднепроходное отверстие у детей расположено дорсальнее в сравнении со взрослыми, на расстоянии 20 мм от копчика.

Функциональные особенности кишечника ребенка

Двигательная функция кишечника (моторика) складывается из маятникообразных движений, возникающих в тонкой кишке, за счёт чего перемешивается её содержимое, и перистальтических движений, продвигающих химус по направлению к толстой кишке. Для толстой кишки характерны и антиперистальтические движения, сгущающие и формирующие кал.

Моторика у детей раннего возраста более активная, что способствует частому опорожнению кишечника. У грудных детей продолжительность прохождения пищевой кашицы по кишечнику составляет от 4 до 18 ч, а у более старших детей - около суток. Высокая моторная активность кишечника в сочетании с недостаточной фиксацией его петель определяет склонность к возникновению инвагинации.

Дефекация у детей

В течение первых часов жизни происходит отхождение мекония (первородного кала) - клейкой массы тёмно-зелёного цвета с рН около 6,0. Меконий состоит из слущенного эпителия, слизи, остатков околоплодных вод, жёлчных пигментов и др. На 2-3й день жизни к меконию примешивается кал, а с 5го дня кал принимает характерный для новорождённого вид. У детей первого месяца жизни дефекация происходит обычно после каждого кормления - 5-7 раз в сутки, у детей со 2-го месяца жизни - 3-6 раз, в 1 год - 12 раза. При смешанном и искусственном вскармливании дефекации более редкие.

Кал у детей, находящихся на грудном вскармливании, кашицеобразный, жёлтого цвета, кислой реакции и кисловатого запаха; при искусственном вскармливании кал имеет более густую консистенцию (замазкообразный), более светлый, иногда с сероватым оттенком, нейтральной или даже щелочной реакции, более резким запахом. Золотисто-жёлтый цвет кала в первые месяцы жизни ребёнка обусловлен присутствием билирубина, зеленоватый - биливердина.

У грудных детей дефекация происходит рефлекторно, без участия воли. С конца первого года жизни здоровый ребёнок постепенно приучается к тому, что дефекация становится произвольным актом.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа - паренхиматозный орган внешней и внутренней секреции - у новорождённых имеет малые размеры: масса её составляет около 23 г, а длина - 4-5 см. Уже к 6 мес масса железы удваивается, к 1 году увеличивается в 4 раза, а к 10 годам - в 10 раз.

У новорождённого поджелудочная железа располагается глубоко в брюшной полости на уровне Т х, т.е. выше, чем у взрослого. Вследствие слабой фиксации к задней стенке брюшной полости у новорождённого она более подвижна. У детей раннего и старшего возрастов поджелудочная железа находится на уровне L n . Наиболее интенсивно железа растёт в первые 3 года и в пубертатном периоде.

К рождению и в первые месяцы жизни поджелудочная железа дифференцирована недостаточно, обильно васкуляризирована и бедна соединительной тканью. В раннем возрасте поверхность поджелудочной железы гладкая, а к 10-12 годам появляется бугристость, обусловленная выделением границ долек. Доли и дольки поджелудочной железы у детей меньше по размерам и малочисленны. Эндокринная часть поджелудочной железы к рождению более развита, чем экзокринная.

Сок поджелудочной железы содержит ферменты, обеспечивающие гидролиз белков, жиров и углеводов, а также бикарбонаты, создающие необходимую для их активации щелочную реакцию среды. У новорождённых выделяется малый объём панкреатического сока после стимуляции, активность амилазы и бикарбонатная ёмкость низкие. Активность амилазы от рождения до 1 года увеличивается в несколько раз. При переходе на обычное питание, при котором более половины потребности в калориях покрывается за счёт углеводов, активность амилазы быстро возрастает и максимальных значений достигает к 6-9 годам. Активность панкреатической липазы у новорождённых низкая, что определяет большую роль липазы слюнных желёз, желудочного сока и липазы грудного молока в гидролизе жира. Активность липазы дуоденального содержимого увеличивается к концу первого года жизни, уровня взрослого достигает к 12 годам. Протеолитическая активность секрета поджелудочной железы у детей первых месяцев жизни достаточно высока, она достигает максимума в возрасте 4-6 лет.

Существенное влияние на деятельность поджелудочной железы оказывает вид вскармливания: при искусственном вскармливании активность ферментов в дуоденальном соке в 4-5 раз выше, чем при естественном.

У новорожденного поджелудочная железа имеет небольшие размеры (длина 5 - 6 см, к 10 годам - втрое больше), располагается глубоко в брюшной полости, на уровне X грудного позвонка, в последующие возрастные периоды - на уровне I поясничного позвонка. Она богато васкуляризирована, интенсивный рост и дифференцировка ее структуры продолжаются до 14 лет. Капсула органа менее плотная чем у взрослых, состоит из тонковолокнистых структур, в связи с чем у детей при воспалительном отеке поджелудочной железы редко наблюдается ее сдавление. Выводные протоки железы широкие, что обеспечивает хороший дренаж. Тесный контакт с желудком, корнем брыжейки, солнечным сплетением и общим желчным протоком, с которым поджелудочная железа в большинстве случаев имеет общий выход в двенадцатиперстную кишку, приводит нередко к содружественной реакции со стороны органов этой зоны с широкой иррадиацией болевых ощущений.

Поджелудочная железа у детей, как и у взрослых, обладает внешне- и внутрисекреторной функциями. Внешнесекреторная функция заключается в выработке панкреатического сока. В его состав входят альбумины, глобулины, микроэлементы и электролиты, а также большой набор ферментов, необходимых для переваривания пищи, в том числе протеолитических (трипсин, химопсин, эластаза и др.), липолитических (липаза, фосфолипаза А и В и др.) и амилолитических (альфа- и бета-амилаза, мальтаза, лактаза и др.). Ритм секреции поджелудочной железы регулируется нервно-рефлекторными и гуморальными механизмами. Гуморальную регуляцию осуществляют секретин, стимулирующий отделение жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов, и панкреозимин, усиливающий секрецию ферментов наряду с другими гормонами (холецистокинин, гепатокинин и др.), вырабатываемыми слизистой двенадцатиперстной и тощей кишки под воздействием соляной кислоты. Секреторная активность железы достигает уровня секреции взрослых к 5-летнему возрасту. Общий объем отделяемого сока и его состав зависят от количества и характера съеденной пищи. Внутрисекреторная функция поджелудочной железы осуществляется путем синтеза гормонов (инсулин, глюкагон, липокаин), участвующих в регуляции углеводного и жирового обменов.

Печень у детей

Размеры печени у детей

Печень к моменту рождения является одним из самых крупных органов и занимает 1/3-1/2 объёма брюшной полости, её нижний край значительно выступает из под подреберья, а правая доля может даже касаться гребня подвздошной кости. У новорождённых масса печени составляет более 4% массы тела, а у взрослых - 2%. В постнатальном периоде печень продолжает расти, но медленнее, чем масса тела: первоначальная масса печени удваивается к 8-10 мес и утраивается к 2-3 годам.

В связи с различным темпом увеличения массы печени и тела у детей от 1 до 3 лет жизни край печени выходит изпод правого подреберья и легко прощупывается на 1-3 см ниже рёберной дуги по среднеключичной линии. С 7 лет нижний край печени изпод рёберной дуги не выходит и в спокойном положении не пальпируется; по срединной линии не выходит за верхнюю треть расстояния от пупка до мечевидного отростка.

Формирование долек печени начинается у плода, но к моменту рождения дольки печени отграничены нечётко. Их окончательная дифференцировка завершается в постнатальном периоде. Дольчатое строение выявляется только к концу первого года жизни.

Ветви печёночных вен расположены компактными группами и не перемежаются с ветвями воротной вены. Печень полнокровна, вследствие чего быстро увеличивается при инфекциях и интоксикациях, расстройствах кровообращения. Фиброзная капсула печени тонкая.

Около 5% объёма печени у новорождённых приходится на долю кроветворных клеток, в последующем их количество быстро уменьшается.

В составе печени у новорождённого больше воды, но меньше белка, жира и гликогена. К 8 годам морфологическое и гистологическое строение печени становится таким же, как у взрослых.

Функции печени в организме ребенка

Печень выполняет разнообразные и очень важные функции:

• вырабатывает желчь, которая участвует в кишечном пищеварении, стимулирует моторную деятельность кишечника и санирует его содержимое;
• депонирует питательные вещества, в основном избыток гликогена;
• осуществляет барьерную функцию, ограждая организм от экзогенных и эндогенных патогенных веществ, токсинов, ядов, и принимает участие в метаболизме лекарственных веществ;
• участвует в обмене веществ и преобразовании витаминов A, D, С, B12, К;
• в период внутриутробного развития является кроветворным органом.

Образование желчи начинается уже во внутриутробном периоде, однако желчеобразование в раннем возрасте замедлено. С возрастом увеличивается способность жёлчного пузыря концентрировать жёлчь. Концентрация жёлчных кислот в печёночной жёлчи у детей первого года жизни высокая, особенно в первые дни после рождения, что обусловливает частое развитие подпечёночного холестаза (синдрома сгущения жёлчи) у новорождённых. К 4-10 годам концентрация жёлчных кислот уменьшается, а у взрослых вновь увеличивается.

Для периода новорождённости характерна незрелость всех этапов печёночнокишечной циркуляции жёлчных кислот: недостаточность их захвата гепатоцитами, экскреции через канальцевую мембрану, замедление тока жёлчи, дисхолия за счёт снижения синтеза вторичных жёлчных кислот в кишечнике и низкий уровень их реабсорбции в кишке. У детей образуется больше атипичных, менее гидрофобных и менее токсичных жирных кислот, чем у взрослых. Накопление жирных кислот во внутрипечёночных жёлчных протоках обусловливает повышенную проницаемость межклеточных соединений и повышенное содержание компонентов жёлчи в крови. Жёлчь ребёнка первых месяцев жизни содержит меньше холестерина и солей, что определяет редкость образования камней.

У новорождённых жирные кислоты соединяются преимущественно с таурином (у взрослых - с глицином). Тауриновые конъюгаты лучше растворяются в воде и менее токсичны. Относительно более высокое содержание в жёлчи таурохолевой кислоты, обладающей бактерицидным действием, определяет редкость развития бактериального воспаления желчевыводящих путей у детей первого года жизни.

Ферментные системы печени, обеспечивающие адекватный метаболизм различных веществ, к рождению недостаточно зрелы. Искусственное вскармливание стимулирует более раннее их развитие, но приводит к их диспропорции.

После рождения у ребёнка уменьшается синтез альбуминов, что приводит к снижению альбуминоглобулинового соотношения в крови.

У детей в печени значительно более активно происходит трансаминирование аминокислот: при рождении активность аминотрансфераз в крови ребёнка в 2 раза выше, чем в крови матери. В то же время процессы переаминирования недостаточно зрелы, и число незаменимых кислот для детей больше, чем для взрослых. Так, у взрослых их 8, дети до 5-7 лет нуждаются дополнительно в гистидине, а дети первых 4 нед жизни - ещё и в цистеине.

Мочевинообразовательная функция печени формируется к 3-4 мес жизни, до этого у детей отмечают высокую экскрецию с мочой аммиака при низкой концентрации мочевины.

Дети первого года жизни устойчивы к кетоацидозу, хотя получают богатую жиром пищу, а в возрасте 2-12 лет, наоборот, склонны к нему.

У новорождённого содержание холестерина и его эфиров в крови значительно более низкое, чем у матери. После начала кормления грудным молоком в течение 3-4 мес отмечают гиперхолестеринемию. В последующие 5 лет концентрация холестерина у детей остаётся более низкой, чем у взрослых.

У новорождённых в первые дни жизни отмечают недостаточную активность глюкуронилтрансферазы, с участием которой происходят конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой и образование водорастворимого "прямого" билирубина. Затруднение экскреции билирубина - главная причина физиологической желтухи новорождённых.

Печень осуществляет барьерную функцию, нейтрализует эндогенные и экзогенные вредные вещества, в том числе токсины, поступающие из кишечника, и принимает участие в метаболизме лекарственных веществ. У детей раннего возраста обезвреживающая функция печени развита недостаточно.

Функциональные возможности печени у маленьких детей сравнительно низкие. Особенно несостоятельна ее ферментативная система у новорожденных. В частности, метаболизм непрямого билирубина, высвобождающегося при гемолизе эритроцитов, осуществляется не полностью, результатом чего является физиологическая желтуха.

Желчный пузырь у ребенка

Жёлчный пузырь у новорождённых обычно скрыт печенью, форма его может быть различной. Размеры его с возрастом увеличиваются, и к 10-12 годам длина возрастает примерно в 2 раза. Скорость выделения пузырной жёлчи у новорождённых в 6 раз меньше, чем у взрослых.

У новорожденных желчный пузырь расположен глубоко в толще печени и имеет веретенообразную форму, длина его около 3 см. Типичную грушевидную форму он приобретает к 6 -7 мес и достигает края печени к 2 годам.

Желчь детей по своему составу отличается от желчи взрослых. Она бедна желчными кислотами, холестерином и солями, но богата водой, муцином, пигментами, а в период новорожденности, кроме того, и мочевиной. Характерной и благоприятной особенностью желчи ребенка является преобладание таурохолевой кислоты над гликохолевой, так как таурохолевая кислота усиливает бактерицидный эффект желчи, а также ускоряет отделение панкреатического сока. Желчь эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты, улучшает перистальтику.

Микрофлора кишечника ребенка

В период внутриутробного развития кишечник плода стерилен. Заселение его микроорганизмами происходит сначала при прохождении родовых путей матери, затем через рот при контакте детей с окружающими предметами. Желудок и двенадцатиперстная кишка содержат скудную бактериальную флору. В тонком и особенно толстом кишечнике она становится разнообразнее, количество микробов увеличивается; микробная флора зависит в основном от вида вскармливания ребенка. При вскармливании материнским молоком основной флорой является В. bifidum, росту которой способствует (3-лактоза женского молока. При введении в питание прикорма или переводе ребенка на вскармливание коровьим молоком в кишечнике преобладает грамотрицательная кишечная палочка, представляющая собой условно-патогенный микроорганизм. В связи с этим у детей, находящихся на искусственном вскармливании, чаще наблюдаются диспепсии. По современным представлениям, нормальная кишечная флора выполняет три основные функции:

Создание иммунологического барьера;

Окончательное переваривание остатков пищи и пищеварительных ферментов;

Синтез витаминов и ферментов.

Нормальный состав микрофлоры кишечника (эубиоз) легко нарушается под влиянием инфицирования, неправильного режима питания, а также нерационального использования антибактериальных средств и других препаратов, приводящих к состоянию кишечного дисбактериоза.

Исторические данные о микрофлоре кишечника

Изучение микрофлоры кишечника началось в 1886 г., когда F. Escherich описал кишечную палочку {Bacterium coli соттипае). Термин "дисбактериоз" впервые ввел A. Nissle в 1916 г. В дальнейшем положительная роль нормальной микрофлоры кишечника в организме человека была доказана И. И. Мечниковым (1914 г.), А. Г. Перетцем (1955 г.), А. Ф. Билибиным (1967 г.), В. Н. Красноголовцем (1968 г.), А. С. Безруковой (1975 г.), А. А. Воробьевым и соавт. (1977 г.), И.Н.Блохиной и соавт. (1978 г.), В. Г. Дорофейчук и соавт. (1986 г.), Б. А. Шендеровым и соавт. (1997 г.).

Характеристика микрофлоры кишечника у детей

Микрофлора ЖКТ принимает участие в пищеварении, препятствует развитию патогенной флоры в кишечнике, синтезирует ряд витаминов, участвует в инактивации физиологически активных веществ и ферментов, влияет на скорость обновления энтероцитов, кишечнопечёночную циркуляцию жёлчных кислот и др.

Кишечник плода и новорождённого стерилен в течение первых 10-20 ч (асептическая фаза). Затем начинается заселение кишечника микроорганизмами (вторая фаза), а третья фаза - стабилизации микрофлоры - продолжается не менее 2 нед. Формирование микробного биоценоза кишечника начинается с первых суток жизни, к 7-9м суткам у здоровых доношенных детей бактериальная флора обычно представлена преимущественно Bifidobacterium bifldum, Lactobacillus acidophilus. При естественном вскармливании среди кишечной микрофлоры преобладает В. bifidum, при искусственном вскармливании почти в равных количествах присутствуют L. acidophilus, B. bifidum и энтерококки. Переход на питание, характерное для взрослых, сопровождается изменением состава микрофлоры кишечника.

Микробиоценоз кишечника

Центром микроэкологической системы человека является микробиоценоз кишечника, основу которого составляет нормальная (индигенная) микрофлора, выполняющая ряд важнейших функций:

Индигенная микрофлора:

• участвует в формировании колонизационной резистентности;
• вырабатывает бактериоцины - антибиотикоподобные вещества, препятствующие размножению гнилостной и патогенной флоры;
• нормализует перистальтику кишечника;
• участвует в процессах пищеварения, обмена веществ, детоксикации ксенобиотиков;
• обладает универсальными иммуномодулирующими свойствами.

Различают мукоидную микрофлору (М-микрофлора) - микроорганизмы, ассоциированные со слизистой оболочкой кишечника, и полостную микрофлору (П-микрофлора) - микроорганизмы, локализующиеся, в основном, в просвете кишечника.

Всех представителей микробной флоры, с которыми взаимодействует макроорганизм, подразделяют на четыре группы: облигатная флора (основная микрофлора кишечника); факультативная (условно-патогенные и сапрофитные микроорганизмы); транзиторная (случайные микроорганизмы, неспособные к длительному пребыванию в макроорганизме); патогенная (возбудители инфекционных заболеваний).

Облигатная микрофлора кишечника - бифидобактерии, лактобактерии, полноценные кишечные палочки, пропио-нобактерии, пептострептококки, энтерококки.

Бифидобактерии у детей в зависимости от возраста составляют от 90% до 98% всех микроорганизмов. Морфологически они представляют грамположительные, неподвижные палочки с булавовидным утолщением на концах и раздвоением на одном или обоих полюсах, анаэробные, не образующие спор. Бифидобактерии подразделяют на 11 видов: В. bifidum, В. ado-lescentis, В. infantis, В. breve, В. hngum, В. pseudolongum, В. thermophilum, В. suis, В. asteroides, В. indu.

Дисбактериоз - нарушение экологического равновесия микроорганизмов, характеризующееся изменением количественного соотношения и качественного состава индигенной микрофлоры в микробиоценозе.

Дисбактериоз кишечника - нарушение соотношения между анаэробной и аэробной микрофлорой в сторону снижения количества бифидо- и лактобактерий, нормальной кишечной палочки и увеличения числа микроорганизмов, встречающихся в незначительном количестве или обычно отсутствующих в кишечнике (условно-патогенных микроорганизмов).

Методика исследования органов пищеварения

О состоянии органов пищеварения судят по жалобам, результатам расспроса матери и данным объективных методов исследования:

осмотра и наблюдения в динамике;

пальпации;

перкуссии;

лабораторно-инструментальным показателям.

Жалобы ребенка

Наиболее частыми из них являются жалобы на боли в животе, снижение аппетита, срыгивания или рвоту и дисфункцию кишечника (понос и запор).

Расспрос ребенка

Направленный врачом расспрос матери позволяет уточнить время начала заболевания, связь его с особенностями питания и режима, перенесенными заболеваниями, семейно-наследственный характер. Особенное значение имеет детальное выяснение вопросов вскармливания.

Боли в животе - распространенный симптом, отражающий разнообразную патологию детского возраста. Боли, возникшие впервые, требуют прежде всего исключения хирургической патологии брюшной полости - аппендицита, инвагинации, перитонита. Их причиной могут быть также острые инфекционные заболевания (грипп, гепатит, корь), вирусно-бактериальные кишечные инфекции, воспаление мочевых путей, плевропневмония, ревматизм, перикардит, болезнь Шенлейна - Геноха, узелковый периартериит. Рецидивирующие боли в животе у детей старшего возраста наблюдаются при таких заболеваниях, как гастрит, дуоденит, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит. Функциональные расстройства и глистная инвазия также могут сопровождаться болями в животе.

Снижение или длительная потеря аппетита (анорексия) у детей часто бывает результатом воздействия психогенных факторов (перегрузка занятиями в школе, конфликтная ситуация в семье, нейроэндокринная дисфункция пубертатного периода), в том числе неправильного кормления ребенка (насильственное кормление). Однако обычно снижение аппетита свидетельствует о низкой секреции желудка и сопровождается нарушениями трофики и обмена.

Рвота и срыгивания у новорожденных и грудных детей могут быть следствием пилоростеноза или пилороспазма. У здоровых детей этого возраста к частым срыгиваниям приводит аэрофагия, наблюдающаяся при нарушении техники вскармливания, короткой уздечке языка, тугой груди у матери. У детей 2-10 лет, страдающих нервно-артритическим диатезом, может периодически возникать ацетонемическая рвота, обусловленная остро наступающими обратимыми нарушениями обмена веществ. Возможно появление рвоты в связи с поражением ЦНС, инфекционными заболеваниями, отравлениями.

Поносы у детей первого года жизни нередко отражают дисфункцию кишечника в связи с качественными или количественными погрешностями вскармливания, нарушениями режима, перегреванием (простая диспепсия) или сопутствуют острому лихорадочному заболеванию (парентеральная диспепсия), но могут быть также симптомом энтероколита при кишечной инфекции.

Запоры - редкие опорожнения кишечника, наступающие через 48 ч и более. Они могут быть следствием как функционального расстройства (дискинезии) толстого кишечника, так и органического его поражения (врожденное сужение, трещины заднего прохода, болезнь Гиршпрунга, хронический колит) или воспалительных заболеваний желудка, печени и желчных путей. Определенное значение имеют алиментарный (употребление пищи, бедной клетчаткой) и инфекционный факторы. Иногда запоры связаны с привычкой задерживать акт дефекации и нарушением вследствие этого тонуса нижнего отрезка толстой кишки, а у грудных детей с хроническим недоеданием (пилоростеноз). У детей с достаточной прибавкой массы, вскармливающихся грудным молоком, стул иногда бывает редким вследствие хорошего пищеварения и малого количества шлаков в кишечнике.

При осмотре живота обращают внимание на его размеры и форму. У здоровых детей разного возраста он слегка выступает над уровнем грудной клетки, а в последующем несколько уплощается. Увеличение размеров живота может объясняться рядом причин:

• гипотонией мышц брюшной стенки и кишечника, что особенно часто наблюдается при рахите и дистрофиях;
• метеоризмом, развивающимся при поносах разной этиологии, упорных запорах, кишечном дисбактериозе, панкреатите, кистофиброзе поджелудочной железы;
• увеличением размеров печени и селезенки при хроническом гепатите, системных заболеваниях крови, недостаточности кровообращения и другой патологии;
• наличием жидкости в брюшной полости вследствие перитонита, асцита;
• новообразованием органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Форма живота также имеет диагностическое значение: равномерное его увеличение наблюдается при метеоризме, гипотонии мышц передней брюшной стенки и кишечника ("лягушачий" живот - при рахите, целиакии), локальное выбухание при гепатолиенальном синдроме различной этиологии, опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства. Западение живота можно наблюдать при голодании ребенка, пилоростенозе, менингите, дифтерии. При осмотре можно определить состояние пупка у новорожденных, расширение венозной сети при циррозе печени, расхождение мышц белой линии и грыжевые выпячивания, а у истощенных детей первых месяцев жизни - кишечную перистальтику, усиливающуюся при пилоростенозе, инвагинации и других патологических процессах.

Пальпация живота и органов брюшной полости ребенка

Пальпацию живота и органов брюшной полости лучше всего проводить в положении больного на спине со слегка согнутыми ногами, теплой рукой, начиная с области пупка, причем необходимо стараться отвлечь внимание ребенка от этой процедуры. Поверхностная пальпация проводится легкими касательными движениями. Она дает возможность определить состояние кожи живота, мышечный тонус и напряжение брюшной стенки. При глубокой пальпации выявляется наличие болезненных точек, инфильтратов, определяются размеры, консистенция, характер поверхности нижнего края печени и селезенки, увеличение мезентериальных лимфатических узлов при туберкулезе, лимфогранулематозе, ретикулезе и других заболеваниях, спастическое или атоническое состояние кишечника, скопления каловых масс.

Возможна также пальпация при вертикальном положении ребенка с полунаклоном вперед и опущенными руками. При этом хорошо прощупывается печень и селезенка, определяется свободная жидкость в брюшной полости. У старших детей используется бимануальная пальпация органов брюшной полости.

Перкуссия живота ребенка

Осмотр живота ребенка

В последнюю очередь осматривают полость рта и зев ребенка. При этом обращают внимание на запах изо рта, состояние слизистых оболочек щек и десен (наличие афт, язвочек, кровоточивости, грибковых наложений, пятен Филатова - Коплика), зубов, языка (макроглоссия при микседеме), сосочковый малиновый - при скарлатине, обложенный - при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, "географический" - при экссудативно-катаральном диатезе, "лакированный" - при гиповитаминозе В12).

Область анального отверстия осматривают у младших детей в положении на боку, у остальных - в коленно-локтевом положении. При осмотре выявляются: трещины заднего прохода, снижение тонуса сфинктера и его зияние при дизентерии, выпадение прямой кишки при упорных запорах или после кишечной инфекции, раздражение слизистой оболочки при инвазии остриц. Пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоколоноскопия позволяют обнаружить полипы, опухоли, стриктуры, каловые камни, изъязвления слизистой оболочки и т. д.

Большое значение в оценке состояния органов пищеварения имеет визуальный осмотр испражнений. У грудных детей при ферментной дисфункции кишечника (простая диспепсия) нередко наблюдается диспепсический стул, имеющий вид рубленых яиц (жидкий, зеленоватый, с примесью белых комочков и слизи, кислой реакции). Очень характерен стул при колитах, дизентерии. Кровавый стул без примеси каловых масс на фоне остро развившегося тяжелого общего состояния может быть у детей с кишечной инвагинацией, Обесцвеченный стул свидетельствует о задержке поступления желчи в кишечник и наблюдается у детей с гепатитом, закупоркой или атрезией желчных ходов. Наряду с определением количества, консистенции, цвета, запаха и патологических примесей, видимых на глаз, характеристика стула дополняется данными микроскопии (копрограммы) о наличии лейкоцитов, эритроцитов, слизи в кале, а также яиц гельминтов, цист лямблий. Кроме того, проводят бактериологические и биохимические исследования фекалий.

Лабораторно-инструментальные исследования

Эти исследования аналогичны проводимым у взрослых. Наибольшее значение имеет широко используемая в настоящее время эндоскопия, позволяющая визуально оценить состояние слизистых оболочек желудка и кишок, сделать прицельную биопсию, обнаружить новообразование, язвы, эрозии, врожденные и приобретенные стриктуры, дивертикулы и т. д. Эндоскопические исследования детей раннего и дошкольного возраста проводятся под общим обезболиванием. Применяются также ультразвуковое исследование паренхиматозных органов, рентгенография желчных путей и желудочно-кишечного тракта (с барием), желудочное и дуоденальное зондирование, определение энзимов, биохимических и иммунологических показателей крови, биохимический анализ желчи, реогепатография, лапароскопия с прицельной биопсией печени и последующим морфологическим изучением биоптата.

Особое значение лабораторно-инструментальные методы исследования имеют в диагностике заболеваний поджелудочной железы, которая в силу своего расположения не поддается непосредственным методам физического исследования. Размеры и контуры железы, наличие камней в выводных протоках, аномалии развития выявляются путем релаксационной дуоденографии, а также ретроградной панкреатохолангиографии, эхопанкреатографии. Нарушения внешнесекреторной функции, наблюдаемые при кистофиброзе, посттравматических кистах, атрезии желчных путей, панкреатите, сопровождаются изменением уровня основных ферментов, определяющихся в сыворотке крови (амилаза, липаза, трипсин и его ингибиторы), в слюне (изоамилаза), моче и содержимом двенадцатиперстной кишки. Важным показателем недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы является стойкая стеаторея. О внутрисекреторной активности поджелудочной железы можно судить на основании изучения характера гликемической кривой.

Существенные структурно-функциональные отличия органов пищеварения детей по срав­нению с таковыми взрослых наблюдаются только в первые годы жизни. Морфофункциональные особенности пищеварительной системы зависят в большой степени от типа питания и состава пищи. Адекватной пищей для детей первого года жизни, особенно первых 4-х месяцев, является материнское молоко. К моменту рождения ребенка секреторный аппарат пищеварительного тракта сформирован соответственно молочному вскармливанию. Количество секреторных клеток и ферментативная активность пищеварительных соков незначительны. У грудных детей, помимо пристеночного, внутриклеточ­ного и полостного пищеварения, которые не­достаточно активны (особенно полостное), имеется и аутолитическое пищеварение за счет ферментов женского молока. К концу первого года жизни с началом прикорма и переходом на дефинитивное питание ускоря­ется формирование собственных механизмов пищеварения. Прикорм в 5-6 месяцев обеспечивает дальнейшее развитие пищеварительных желез и их адаптацию к характеру пищи.

Пищеварение в полости рта детей разного возраста осуществляется с помощью механи­ческой и химической обработки пищи. По­скольку прорезывание зубов начинается только с 6-го месяца жизни после рождения, то жевание, пока этот процесс не закончен (до 1,5-2 лет), малоэффективно. Слизистая оболочка полости рта у детей первых 3–4 мес. жизни относительно сухая, что обусловлено недостаточным развитием слюнных желёз и дефицитом слюны. Функциональная активность слюнных желёз начинает увеличиваться в возрасте 1,5–2 мес. у 3–4-месячных детей слюна нередко вытекает изо рта в связи с незрелостью регуляции слюноотделения и заглатывания слюны (физиологическое слюнотечение). Наиболее интенсивный рост и развитие слюнных желёз происходит в возрасте между 4 мес. и 2 годами. К 7 годам у ребёнка вырабатывается столько же слюны, сколько и у взрослого.

Слюнные железы новорожденного секретируют очень мало слюны, с 4-6 мес. секреция значитель­но увеличивается, что связано с началом прикорма: смешанное питание более густой пищей является более сильным раздражите­лем слюнных желез. Секреция слюны у новорожденных вне периодов кормления очень низкая, при сосании - увеличивается до 0,4 мл/мин.

Железы в этот период быстро развиваются и к 2 годам по строению близки к таковым взрослых лиц. Дети до 1 года - 1,5 лет не умеют глотать слюну, поэ­тому у них наблюдается слюнотечение. Во время сосания слюна смачивает сосок и обеспечивает герметичный контакт, что дела­ет сосание более эффективным. Роль слюны заключается в том, что она является герметизатором ротовой полости ребенка, обеспечивая как бы приклеивание соска к слизистой полости рта, что создает вакуум, необходимый при сосании. Слюна, смешиваясь с молоком, способствует образованию в желудке более рыхлых хлопьев казеина.

Сосание и глотание - врождённые безусловные рефлексы. У здоровых и зрелых новорождённых они уже сформированы к моменту рождения. При сосании губы ребёнка плотно захватывают сосок груди. Челюсти сдавливают его, и сообщение между полостью рта и наружным воздухом прекращается. В полости рта ребёнка создаётся отрицательное давление, чему способствует опускание нижней челюсти вместе с языком вниз и назад. Затем в разреженное пространство полости рта поступает грудное молоко.

Гортань у грудных детей располагается иначе, чем у взрослых. Вход в гортань располагается высоко над нижнезадним краем нёбной занавески и соединён с полостью рта. Пища движется по сторонам от выступающей гортани, поэтому ребёнок может одновременно дышать и глотать, не прерывая сосания.

Пищеварение в желудке.

Форма желудка, характерная для взрослых, у ребенка форми­руется к 8-10 годам. Кардиальный сфинктер развит недостаточно, зато выражен мышечный слой привратника, поэтому у грудных детей часто наблюдается срыгивание и рвота. Вместимость желудка новорожденного 40-50 мл, к концу первого месяца 120-140 мл, к концу первого года 300-400 мл.

У детей раннего грудного возраста объем желудочного сока не велик, т.к. сложно-рефлекторная фаза желудочной секреции выражена слабо, рецепторный аппарат желудка развит плохо, механические и химические воздействия не оказывают выраженного стимулирующего действия на секрецию желез.

рН желудочного содержимого родившегося ребенка колеблется от слабощелочной до слабокислой. В течение первых суток среда в желудке становится кислой (рН 4 - 6). Кислотность желудочного сока создается не HCl (свободной HCl в соке незначительное количество), а молочной кислотой. Кислотность желудочного сока обеспечивается молочной кислотой примерно до 4-5-месячного возраста. Интенсивность секреции HCl возрастает примерно в 2 раза при сме­шанном вскармливании и в 2-4 раза при переводе на искусственное вскармливание. Закисление среды желудка стимулируют так­же его протеолитические ферменты.

Первые 2 мес. жизни ребенка главную роль в расщеплении белков играет фетальный пепсин, затем - пепсин и гастриксин (фер­менты взрослого человека). Фетальный пеп­син обладает свойством створаживать мо­локо.

Активность пепсинов желудка для расти­тельных белков достаточно высока с 4-го ме­сяца жизни ребенка, а для животных бел­ков - с 7-месячного возраста.

В слабокислой среде желудка детей раннего грудного возраста протеолитические ферменты малоактивны, благодаря этому различные иммуноглобулины молока не гидролизуются и всасываются в кишечнике в нативном состоянии, обеспечивая должный уровень иммунитета. В желудке новорожденного переваривается 20-30% поступивших белков.

Под влиянием слюны и желудочного сока в присутствии ионов кальция растворенный в молоке белок казеиноген, задерживаясь в желудке, превращается в нерастворимые рыхлые хлопья, которые затем подвергаются действию протеолитических ферментов.

Эмульгиро­ванные жиры молока хорошо расщепляются липазой желудка с момента рождения ребен­ка, причём липаза эта фильтруется из капилляров слизистой желудка. Участвуют в этом процессе также липаза слюны ребенка и женского молока, липаза грудного молока активируется липокиназой желудочного сока ребенка.

Углеводы молока в желудке ребенка не расщепляются, поскольку желудочный сок не содержит соответствующих ферментов, а альфа-амилаза слюны этим свойством не об­ладает. В слабокислой среде желудка может сохраняться амилолитическая активность слюны ребенка и материнского молока.

Активность всех ферментов желудка достигает нормы взрослых в 14-15 лет.

Сокращения желудка у новорожденного непрерывные, слабые, но с возрастом они усиливаются, появляется периодическая мо­торика желудка натощак.

Женское молоко в желудке находится 2-3 ч, питательная смесь с коровьим молоком - 3-4 ч. Регуляторные механизмы незрелые, несколько лучше сфор­мированы местные механизмы. Гистамин на­чинает стимулировать секрецию желудочного сока с конца первого месяца жизни.

Пищеварение в двенадцатиперстной кишке осуществляется с помощью ферментов под­желудочной железы, самой двенадцатиперст­ной кишки, действия желчи. В первые 2 года жизни активность протеаз, липаз и амилаз поджелудочной железы и двенадцати­перстной кишки низкая, затем она быстро возрастает: активность протеаз достигает максимального уровня к 3 годам, а липаз и амилаз - к 9 годам жизни.

Печень у ново­рожденного и ребенка грудного возраста большая, желчи выделяется достаточно много, но она содержит мало желчных кис­лот, холестерина и солей. Поэтому при ран­нем прикорме у грудных детей жиры могут недостаточно усваиваться и появляются в кале детей. Вследствие того, что у новорож­денных с желчью выделяется мало билирубина, у них нередко развивается физиологическая желтуха.

Пищеварение в тонкой кишке. Относительная длина тонкой кишки у новорождённого большая: на 1 кг массы тела приходится 1 м, а у взрослых - всего 10 см.

Слизистая оболочка тонкая, богато васкуляризирована и обладает повышенной проницаемостью, особенно у детей первого года жизни. Лимфатические сосуды многочисленны, имеют более широкий просвет, чем у взрослых. Лимфа, оттекающая от тонкой кишки, не проходит через печень, и продукты всасывания попадают непосредственно в кровь.

Ферментативная активность слизистой тонкого кишечника высокая - преобладает мембранное пищеварение. Су­щественную роль в пищеварении играет также и внутриклеточное пищеварение. Внутриполостное пищеварение у новорожденных детей не сформировано. С возрастом умень­шается роль внутриклеточного пищеварения, но повышается роль внутриполостного. Име­ется набор ферментов для заключительной стадии пищеварения: дипептидазы, нуклеазы, фосфатазы, дисахаразы. Белки и жиры женского молока перева­риваются и всасываются лучше, нежели ко­ровьего молока: белки женского молока ус­ваиваются на 90-95 %, а коровьего - на 60- 70 %. К особенностям усвоения белка у детей раннего возраста относится высокое развитие пиноцитоза эпителиоцитами слизистой оболочки кишки. Вследствие этого белки молока у детей первых недель жизни могут переходить в кровь в малоизменённом виде, что может приводить к появлению антител к белкам коровьего молока. У детей старше года белки подвергаются гидролизу с образованием аминокислот.

Новорожденный ребенок способен ус­ваивать 85-90 % жира женского молока. Од­нако лактоза коровьего молока усваивается лучше, чем женского. Лактоза расщепляется на глюкозу и галактозу, которые всасываются в кровь. Включение в рацион протертых фруктов и овощей усиливает секреторную и моторную деятельность тонкой кишки. При переходе на дефинитивное питание (свойст­венное взрослому) в тонкой кишке усилива­ется выработка инвертазы и мальтазы, но уменьшается синтез лактазы

Брожение в кишечнике грудных детей дополняет ферментативное расщепление пищи. Гниение в кишечнике здоровых детей первых месяцев жизни отсутствует.

Всасывание тесно связано с пристеночным пищеварением и зависит от структуры и функции клеток поверхностного слоя слизистой оболочки тонкой кишки.

Особенность всасывания продуктов гид­ролиза у детей в раннем онтогенезе опреде­ляется особенностью переваривания пищи - в основном мембранное и внутриклеточное, что облегчает всасывание. Всасыванию спо­собствует также высокая проницаемость сли­зистой оболочки желудочно-кишечного трак­та. У детей разных лет жизни всасывание в желудке происходит более интенсивно, чем у взрослых.

Пищеварение в толстой кишке. Кишечник новорожденного содержит первородный кал (меконий), в состав которого входят остатки околоплодных вод, желчи, слущившийся ки­шечный эпителий, сгустившаяся слизь. Из кала он исчезает в течение 4-6 дней жизни. Моторика у детей раннего возраста более активная, что способствует частому опорожнению кишечника. У грудных детей продолжительность прохождения пищевой кашицы по кишечнику составляет от 4 до 18 ч, а у более старших детей - около суток. Высокая моторная активность кишечника в сочетании с недостаточной фиксацией его петель определяет склонность к возникновению инвагинации.

Дефекация у детей первых месяцев жизни непроизвольная - 5-7 раз в сутки, к году становится произвольной и происходит 1- 2 раза в сутки.

Микрофлора желудочно-кишечного тракта Кишечник плода и новорождённого стерилен в течение первых 10–20 ч (асептическая фаза). Затем начинается заселение кишечника микроорганизмами (вторая фаза), а третья фаза - стабилизации микрофлоры - продолжается не менее 2 недель. Формирование микробного биоценоза кишечника начинается с первых суток жизни, к 7–9-м суткам у здоровых доношенных детей бактериальная флора обычно представлена преимущественно Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus

Микрофлора желудочно-кишечного трак­та у новорожденного ребенка в основном за­висит от вида вскармливания, она выполняет те же функции, что и микрофлора взрослого. Для дистального отдела тонкого кишечника и всей толстой кишки основной является бифидофлора. Стабилизация микрофлоры у детей заканчивается к 7 годам жизни.

В женском молоке содержится р-лактоза, которая расщепляется медленнее а-лактозы коровьего молока. Поэтому в случае грудного вскармливания часть нерасщепленной р-лактозы поступает в толстый кишечник, где она подвергается расщеплению бактериальной флорой, и, таким образом, в толстом кишеч­нике развивается нормальная микрофлора. При раннем прикорме коровьим молоком лактоза в толстый кишечник не поступает, что может быть причиной дисбактериоза у детей.

Нейроэндокринная деятельность желудоч­но-кишечного тракта.

Регуляторные пептиды, вырабатываемые эндокринным аппаратом желудочно-кишечного тракта у плода, стиму­лируют рост и дифференцировку слизистых оболочек. Выработка энтеральных гормонов у новорожденного резко усиливается сразу после первого кормления и в первые дни значительно возрастает. Формирование интрамурального нервного аппарата, регулиру­ющего секреторную и моторную деятель­ность тонкого кишечника, завершается в 4- 5 лет. В процессе созревания ЦНС усилива­ется ее роль в регуляции деятельности желу­дочно-кишечного тракта. Однако условно-рефлекторная секреция пищеварительных соков начинается у детей уже в первые годы жизни, как и у взрослых, при соблюде­нии строгого режима питания - условный рефлекс на время, что необходимо учиты­вать.

Всосавшиеся в кровь и лимфу продукты гидролиза включаются в процесс анаболизма.

Жидкий стул желтого цвета, болезненное отхождение газов, беспокойное поведение после кормления... Эти состояния так часто беспокоят малышей первых месяцев жизни и их родителей, что причислять их к болезням, казалось бы, неправильно. С другой стороны, утешаться советами «перерастет» или «само пройдет» готовы не все, и детей все же начинают лечить... Но прежде чем бежать в аптеку за чаем от колик или смесью от срыгиваний, неплохо бы разобраться в природе перечисленных и еще многих других недугов.

Проблемы с животиком встречаются у многих грудных детей. Однако не все родители знают, что причиной вздутия и колик нередко является недостаток лактазы в еще незрелом кишечнике новорожденного. Лактаза — это фермент, необходимый для расщепления (и дальнейшего усвоения) лактозы (так называемого «молочного сахара»). Молочный сахар необходим малышу для правильного развития, формирования головного мозга, глаз и суставов. Также он играет важную роль в формировании микрофлоры кишечника. На лактозу приходится 80-85% всех углеводов грудного молока и адаптированных детских смесей — соответственно, проблема эта актуальна не только для «грудничков», но и для «искусственников».

Одна из важных задач современной педиатрии — поддерживание грудного вскармливания, пользу которого невозможно переоценить. Грудное вскармливание не только способствует возникновению тесной эмоциональной связи между мамой и малышом, но и обеспечивает полноценное питание и укрепление здоровья младенца. Ни одна искусственная не обладает уникальными свойствами материнского молока. Только в нем содержатся все необходимые вещества в оптимальном соотношении для успешного роста и развития новорожденного. Поэтому очень важно при лактазной недостаточности у малыша не отказываться от кормления грудью, а использовать фермент лактазу для решения проблемы детского пищеварения (переход на безлактозные или низколактозные смеси — это крайняя мера).

Один из современных препаратов, восполняющий временный недостаток лактазы — Лактазар ® для детей. Он мягко воздействует на истинную причину детских недомоганий — проблем со стулом (жидкий стул), колик, вздутия — помогая организму крохи расщеплять и усваивать лактозу, которая, к слову, является природным , источником энергии и важным элементом для правильного развития нервной системы ребенка и формирования нормальной микрофлоры кишечника.

Прием Лактазара помогает усвоить первую пищу малыша — молоко без вздутия и колик. Малыш реже плачет и чувствует себя лучше, а значит и родители спокойны — ведь детские рыдания вкупе с переживаниями за здоровье крохи являются нелегким испытанием для взрослых.

Важно отметить, что Лактазар ® для детей не является лекарством и не всасывается в кишечнике крохи, а действует непосредственно на лактозу, расщепляя ее и помогая малышу усвоить полезные элементы материнского молока. Препарат необходимо давать малышу перед каждым кормлением. Лактазар ® для детей удобно использовать даже, если вы кормите по требованию или ночью, достаточно развести содержимое капсулы в 5 мл (чайная ложка) теплой (до +37° С) воды или сцеженного молока, перемешать, а затем — приступить к кормлению грудью.

Пусть ваш малыш растет здоровым и счастливым!

БАД. НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМ СРЕДСТВОМ.
ОАО "Отисифарм"

Комментировать статью "Нет коликам: как наладить пищеварение младенца с первых дней"

Нам такой БАД назначил наш педиатр, но в иностранной интерпретации - Лактаза Бэби. Пьем через раз, тк кормлю по требованию и иногда это получается каждый час... Каюсь, надо более ответственно относиться, ведь это залог хорошего самочувствия моего крошки.

Жаль что педиаторы не информируют о том, что есть такое средство. Мой ребенок очень страдал от колик, постоянно плакал, а я практически ничего не могла сделать. Но вот действительно ли действенен этот препарат, у меня никто из подруг не пробовал. Если бы он и вправду помогал, это стало бы многим мамам грудничков настоящим спасением.

Всего 2 сообщения .

Еще по теме "Нет коликам: как наладить пищеварение младенца с первых дней":

Всемирно известная выставка «Искусство Лего», покорившая сердца более 2х миллионов посетителей в США, Франции, Австралии, Италии, Германии и других странах, впервые приедет в Россию. Выставка откроется 22 февраля 2017 года в Москве в ЭкспоЦентре на Красной Пресне. «Искусство Лего» - это уникальная возможность попасть в необычный и захватывающий мир, созданный из легендарных кубиков. На выставке, занимающей более 1700 квадратных метров 6го Павильона ЭкспоЦентра, будет представлено более 100...

В течение первых месяцев жизни желудочно-кишечный тракт ребенка адаптируется к различным питательным веществам, при этом формируются его пищеварительная, всасывающая и иммунологическая функции. В этот стрессовый период младенцы могут страдать от многих желудочно-кишечных нарушений. В среднем, 66% детей во всем мире имеют проблемы с пищеварением. Расстройства пищеварения довольно распространены, и мамы часто меняют детское питание в поисках решения. Однако переход на неподходящую смесь...

На своем опыте я совершенно точно поняла, что возникновение колик и вздутий у ребенка на грудном вскармливании зависит от организации питания матери. Наша дочка за все эти три месяца от рождения вообще не знала, что такое колики. ттт А первый ребенок часто мучился от колик, т. к. все изначально было не правильно организованно.

Нет коликам: как наладить пищеварение младенца с первых дней. Мы уже через это прошли, знаем, как мучительно проходят колики для малыша. Примерно за 5-7 дней стул ребенка придет в норму, газики и колики сведутся к минимуму.